Утверждена

                                                                                     Постановлением администрации

                                                                                              города Стародуба

                                                                                         «14» 12 . 2009 г. № 1542

 

 В Администрацию города Стародуба

(указывается наименование кадрового подразделения муниципального органа)

 

 

СПРАВКА

о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера муниципального служащего

 

 

                        Я,  Коробко Александр Михайлович,

_________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

 

глава администрации города Стародуба

_______________________________________________________________________,

(место службы и занимаемая должность)

 

проживающий по адресу:  

_______________________________________________________________________,

 

сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 01 января 2012 г. по 31 декабря 2012 г., об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

 

 

 

 

*Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются на 1-е число месяцы, предшествующего месяцу подачи документов для замещения должности муниципальной службы( на отчетную дату

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                            Раздел 1. Сведения о доходах *

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

_______________

* Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.          ** Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

 

 

 

 

Раздел 2. Сведения об имуществе

2. 1. Недвижимое имущество

 

 

__________________

        * Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля муниципального служащего, который представляет сведения.

         ** Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие. 

 

 

 

 

 

 

 

2. 2. Транспортные средства

 

 

 

___________________

          * Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф. И. О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указываются доля  муниципального служащего, который представляет сведения.

 

 

 

 

 

 

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

_____________

* Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

** Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной в иностранной валюте остаток указывается в рублях Банка России на отчетную дату.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4. 1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

 

 

 

 

 

 

________________

* Указывается полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

** Уставной капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставной капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

*** Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

**** Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. 2. Иные ценные бумаги

 

 

 

 

 

                 Итого по разделу 4 «Сведения о ценных бумагах» суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), ____________________________________________________________________

 

 

 

 

 

 

 

______________

* Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе «Акции и иное участие в коммерческих организациях».

** Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5. 1. Объекты недвижимого имущества, находящегося в пользовании*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

________________

*    Указываются по состоянию на отчетную дату.

            ** Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

            *** Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.

           **** Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

 

 

 

 

 

             

      5. 2. Прочие обязательства *

 

 

 

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

«19»   03    2013 г._____________________________________________________

                                      (подпись муниципального служащего)

                                      

 

______________ Матвиевская О.Л.___________________________

(Ф. И. О. и подпись лица, принявшего справку)

 

 

________________________

*       Указывается имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

**       Указывается существо обязательство (заем, кредит и другие).

***   Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

**** Указывается основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

***** Указывается годовая сумма основанного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

****** Указывается годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданное в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.   

 

                                                                                              УТВЕРЖДЕНА

                                                                                   Постановлением администрации

                                                                                            города Стародуба

                                                                                   «14»   12    2009г. № 1542

В Администрацию города Стародуба

(указывается наименование кадрового подразделения муниципального органа)

 

СПРАВКА

о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей муниципального служащего*

 

              Коробко Александр Михайлович,                                     Я,_____________________________________________________________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                                   Глава администрации города Стародуба

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

(место службы, занимаемая должность)

                                          

проживающий по адресу:_________________________________________________

                                     (адрес места жительства)

_______________________________________________________________________,

сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 01 января 2012 г. по 31 декабря 2012г. моей несовершеннолетней дочери Коробко Анастасии Александровны  .

_______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_______________________________________________________________________,

(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

________________

     * Сведения предоставляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из несовершеннолетних детей муниципального служащего, который представляет сведения.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Раздел 1. Сведения о доходах*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

_______________

          * Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.

          ** Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

 

 

 

 

 

 

 

Раздел 2. Сведения об имуществе

2. 1. Недвижимое имущество

 

 

__________________

        * Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф. И. О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля муниципального служащего, который представляет сведения.

         ** Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие. 

 

 

 

 

 

2. 2. Транспортные средства

 

 

 

___________________

          * Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф. И. О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указываются доля муниципального служащего, который представляет сведения.

 

 

 

 

 

 

 

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся

на счетах в банках и иных кредитных организациях

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

_____________

* Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

** Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной в иностранной валюте остаток указывается в рублях Банка России на отчетную дату.

 

 

 

 

 

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4. 1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

 

 

 

 

 

 

________________

* Указывается полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

** Уставной капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставной капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

*** Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

**** Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. 2. Иные ценные бумаги

 

 

 

 

 

            Итого по разделу 4 «Сведения о ценных бумагах» суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), _____________________________________

____________________________________________________________________

 

 

 

 

 

 

 

______________

* Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе «Акции и иное участие в коммерческих организациях».

** Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

 

5. 1. Объекты недвижимого имущества, находящегося в пользовании*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

________________

*    Указываются по состоянию на отчетную дату.

            ** Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

            *** Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.

           **** Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. 2. Прочие обязательства *

 

 

 

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

«19» 03. 2013 г.    ____________________________________________________

                                     (подпись муниципального служащего)

                                      

 

___________________________________________________________________________________

(Ф. И. О. и подпись лица, принявшего справку)

 

 

 

 

________________________

* Указывается имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

**  Указывается существо обязательство (заем, кредит и другие).

*** Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

**** Указывается основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

***** Указывается годовая сумма основанного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

****** Указывается годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданное в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.