Утверждена
Постановлением администрации
города Стародуба
«14» 12 . 2009 г. № 1542
В Администрацию города Стародуба
(указывается наименование кадрового подразделения муниципального органа)
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера муниципального служащего
Я, Коробко Александр Михайлович,
_________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
глава администрации города Стародуба
_______________________________________________________________________,
(место службы и занимаемая должность)
проживающий по адресу:
_______________________________________________________________________,
сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 01 января 2012 г. по 31 декабря 2012 г., об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):
*Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются на 1-е число месяцы, предшествующего месяцу подачи документов для замещения должности муниципальной службы( на отчетную дату
Раздел 1. Сведения о доходах *
№ п/п
|
Вид дохода
|
Величина дохода **
(руб.)
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Доход по основному месту работу
|
451762,74
|
2.
|
Доход от педагогической деятельности
|
нет
|
3.
|
Доход от научной деятельности
|
нет
|
4.
|
Доход от иной творческой деятельности
|
нет
|
5.
|
Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
|
нет
|
6.
|
Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
|
нет
|
7.
|
Иные доходы (указать вид дохода):
1)ЕДВ
2) РЗ
3)
|
4644,00
11483,34
|
8.
|
Итого доход за отчетный период
|
467890,08
|
_______________
* Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период. ** Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения об имуществе
2. 1. Недвижимое имущество
№ п/п
|
Вид и наименование имущества
|
Вид собственности*
|
Место нахождения (адрес)
|
Площадь (кв. м.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1.
|
Земельные участки **:
1) приусадебный
2)
3)
|
общая долевая
5/11 долей
|
|
3918
|
2.
|
Жилые дома:
1) дом
2)
3)
|
5/11 части долевая собственность
|
|
212,1
|
3.
|
Квартиры:
1)
2)
3)
|
нет
|
нет
|
нет
|
4.
|
Дачи:
1)
2)
3)
|
нет
|
нет
|
нет
|
5.
|
Гаражи:
1)
2)
3)
|
нет
|
нет
|
нет
|
6.
|
Иное недвижимое имущество:
1)
2)
3)
|
нет
|
нет
|
нет
|
__________________
* Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля муниципального служащего, который представляет сведения.
** Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
2. 2. Транспортные средства
№ п/п
|
Вид и марка транспортного средства
|
Вид собственности *
|
Место регистрации
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1.
|
Автомобили легковые:
1)
2)
|
нет
|
нет
|
2.
|
Автомобили грузовые:
1)
2)
|
нет
|
нет
|
3.
|
Автоприцепы:
1)
2)
|
нет
|
нет
|
4.
|
Мототранспортные средства:
1)
2)
|
нет
|
нет
|
5.
|
Сельскохозяйственная техника:
1)
2)
|
нет
|
нет
|
6.
|
Водный транспорт:
1)
2)
|
нет
|
нет
|
7.
|
Воздушный транспорт:
1)
2)
|
нет
|
нет
|
8.
|
Иные транспортные средства:
1)
2)
|
нет
|
нет
|
___________________
* Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф. И. О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указываются доля муниципального служащего, который представляет сведения.
Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях
№ п/п
|
Наименование и адрес банка или иной кредитной организации
|
Вид и валюта счета *
|
Дата открытия счета
|
Номер счета
|
Остаток на
счетах** (руб.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1.
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
|
|
6.
|
|
|
|
|
|
_____________
* Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
** Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной в иностранной валюте остаток указывается в рублях Банка России на отчетную дату.
Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4. 1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
№ п/п
|
Наименование и организационно – правовая форма организации*
|
Место нахождения организации (адрес)
|
Уставной капитал** (руб.)
|
Доля участия***
|
Основания участия****
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1.
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
2.
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
3.
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
4.
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
5.
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
________________
* Указывается полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
** Уставной капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставной капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
*** Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
**** Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4. 2. Иные ценные бумаги
№ п/п
|
Вид ценной бумаги *
|
Лицо, выпустившее ценную бумагу
|
Номинальная величина обязательства (руб.)
|
Общее количество
|
Общая стоимость** (руб.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1.
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
2.
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
3.
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
4.
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
5.
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
6.
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
Итого по разделу 4 «Сведения о ценных бумагах» суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), ____________________________________________________________________
______________
* Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе «Акции и иное участие в коммерческих организациях».
** Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
5. 1. Объекты недвижимого имущества, находящегося в пользовании*
№ п/п
|
Вид имущества**
|
Вид и
сроки пользования***
|
Основание пользования****
|
Место нахождения (адрес)
|
Площадь (кв. м.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1.
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
2.
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
3.
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
________________
* Указываются по состоянию на отчетную дату.
** Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
*** Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
**** Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5. 2. Прочие обязательства *
№ п/п
|
Содержание обязательства**
|
Кредитор (должник)***
|
Основание возникновения****
|
Сумма обязательства***** (руб.)
|
Условия обязательства******
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
«19» 03 2013 г._____________________________________________________
(подпись муниципального служащего)
______________ Матвиевская О.Л.___________________________
(Ф. И. О. и подпись лица, принявшего справку)
________________________
* Указывается имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
** Указывается существо обязательство (заем, кредит и другие).
*** Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
**** Указывается основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
***** Указывается годовая сумма основанного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
****** Указывается годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданное в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.
УТВЕРЖДЕНА
Постановлением администрации
города Стародуба
«14» 12 2009г. № 1542
В Администрацию города Стародуба
(указывается наименование кадрового подразделения муниципального органа)
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей муниципального служащего*
Коробко Александр Михайлович, Я,_____________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Глава администрации города Стародуба
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(место службы, занимаемая должность)
проживающий по адресу:_________________________________________________
(адрес места жительства)
_______________________________________________________________________,
сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 01 января 2012 г. по 31 декабря 2012г. моей несовершеннолетней дочери Коробко Анастасии Александровны .
_______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
_______________________________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):
________________
* Сведения предоставляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из несовершеннолетних детей муниципального служащего, который представляет сведения.
Раздел 1. Сведения о доходах*
№ п/п
|
Вид дохода
|
Величина дохода **
(руб.)
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Доход по основному месту работу
|
нет
|
2.
|
Доход от педагогической деятельности
|
нет
|
3.
|
Доход от научной деятельности
|
нет
|
4.
|
Доход от иной творческой деятельности
|
нет
|
5.
|
Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
|
нет
|
6.
|
Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
|
нет
|
7.
|
Иные доходы (указать вид дохода):
1) алименты
2)
3)
|
100156,82
|
8.
|
Итого доход за отчетный период
|
100 156,82
|
_______________
* Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.
** Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения об имуществе
2. 1. Недвижимое имущество
№ п/п
|
Вид и наименование имущества
|
Вид собственности*
|
Место нахождения (адрес)
|
Площадь (кв. м.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1.
|
Земельные участки**:
1)
2)
3)
|
нет
|
нет
|
нет
|
2.
|
Жилые дома:
1)
2)
3)
|
нет
|
нет
|
нет
|
3.
|
Квартиры:
1)
2)
3)
|
нет
|
нет
|
нет
|
4.
|
Дачи:
1)
2)
3)
|
нет
|
нет
|
нет
|
5.
|
Гаражи:
1)
2)
3)
|
нет
|
нет
|
нет
|
6.
|
Иное недвижимое имущество:
1)
2)
3)
|
нет
|
нет
|
нет
|
__________________
* Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф. И. О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля муниципального служащего, который представляет сведения.
** Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
2. 2. Транспортные средства
№ п/п
|
Вид и марка транспортного средства
|
Вид собственности *
|
Место регистрации
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1.
|
Автомобили легковые:
1)
2)
|
нет
|
нет
|
2.
|
Автомобили грузовые:
1)
2)
|
нет
|
нет
|
3.
|
Автоприцепы:
1)
2)
|
нет
|
нет
|
4.
|
Мототранспортные средства:
1)
2)
|
нет
|
нет
|
5.
|
Сельскохозяйственная техника:
1)
2)
|
нет
|
нет
|
6.
|
Водный транспорт:
1)
2)
|
нет
|
нет
|
7.
|
Воздушный транспорт:
1)
2)
|
нет
|
нет
|
8.
|
Иные транспортные средства:
1)
2)
|
нет
|
нет
|
___________________
* Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф. И. О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указываются доля муниципального служащего, который представляет сведения.
Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся
на счетах в банках и иных кредитных организациях
№ п/п
|
Наименование и адрес банка или иной кредитной организации
|
Вид и валюта счета *
|
Дата открытия счета
|
Номер счета
|
Остаток на счетах** (руб.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1.
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
2.
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
3.
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
4.
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
5.
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
6.
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
7.
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
_____________
* Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
** Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной в иностранной валюте остаток указывается в рублях Банка России на отчетную дату.
Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4. 1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
№ п/п
|
Наименование и организационно – правовая форма организации *
|
Место нахождения организации (адрес)
|
Уставной капитал** (руб.)
|
Доля участия***
|
Основания участия ****
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1.
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
2.
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
3.
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
4.
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
5.
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
________________
* Указывается полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
** Уставной капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставной капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
*** Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
**** Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4. 2. Иные ценные бумаги
№ п/п
|
Вид ценной бумаги *
|
Лицо, выпустившее ценную бумагу
|
Номинальная величина обязательства (руб.)
|
Общее количество
|
Общая стоимость** (руб.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1.
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
2.
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
3.
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
4.
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
5.
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
6.
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
Итого по разделу 4 «Сведения о ценных бумагах» суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), _____________________________________
____________________________________________________________________
______________
* Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе «Акции и иное участие в коммерческих организациях».
** Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
5. 1. Объекты недвижимого имущества, находящегося в пользовании*
№ п/п
|
Вид имущества**
|
Вид и сроки пользования***
|
Основание пользования****
|
Место нахождения (адрес)
|
Площадь (кв. м.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1.
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
2.
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
3.
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
________________
* Указываются по состоянию на отчетную дату.
** Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
*** Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
**** Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5. 2. Прочие обязательства *
№ п/п
|
Содержание обязательства**
|
Кредитор (должник)***
|
Основание возникновения****
|
Сумма обязательства***** (руб.)
|
Условия обязательства******
|
1
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
2
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
3
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
4
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
«19» 03. 2013 г. ____________________________________________________
(подпись муниципального служащего)
___________________________________________________________________________________
(Ф. И. О. и подпись лица, принявшего справку)
________________________
* Указывается имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
** Указывается существо обязательство (заем, кредит и другие).
*** Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
**** Указывается основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
***** Указывается годовая сумма основанного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
****** Указывается годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданное в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.